A Monsieur le Président près le Tribunal de Première Instance de .....................,

A l’honneur de vous exposer avec le plus grand respect

NOM, Prénom, Adresse - Raison sociale, BCE, siège,

représenté(e) par Maître Untel, avocat à (adresse),

Qu’il (elle) sollicite par la présente l’exequatur de la sentence arbitrale rendue le .../.../... par Monsieur (Nom et Prénom de l’Arbitre), de la Chambre d’Arbitrage et de Médiation asbl, rue des Chandeliers, 18, 1000 Bruxelles, en cause de lui-même (elle-même) et Monsieur + adresse (ou Raison sociale + siège.

Que ladite sentence a été déposée au Greffe civil du Tribunal de Première Instance de ...................................... en date du .../.../...
 
 

A CES CAUSES,
 
 

Le requérant Vous prie, Monsieur le Président, d’accorder l’exequatur de la sentence arbitrale rendue.

ET VOUS FEREZ JUSTICE

A...................................., le .../.../...
 
 

Nom, Prénom et signature de l’avocat

Annexes

Copie de la sentence arbitrale du

Copie de la clause d’arbitrage ou copie du contrat contenant la clause d’arbitrage

Copie de la notification par l’Arbitre de la sentence à la partie adverse.

Preuve du dépôt au Greffe de la sentence.