CHAMBRE D'ARBITRAGE & DE MEDIATION asbl
Concilier et Progresser - Rapidement, Démocratiquement

DEMANDE DE MEDIATION

 

A compléter, signer et adresser conjointement, ou séparément par chacune des parties, par fax (02.513.63.29), courrier (Chambre d’Arbitrage et de Médiation, rue des Chandeliers, 18, 1000 Bruxelles), ou mail (info@arbitrage-mediation.be).

 
Monsieur le Président,


Nous soussignés

1.  ................................................................................................................
       ..................................................................................................................

      (Nom, Prénom, Adresse - Dénomination, n° BCE, Siège),
       représenté(e) par M ..................................................................................
      (Nom, Prénom, Qualité, Domicile)
 

2.  ................................................................................................................
       ..................................................................................................................

      (Nom, Prénom, Adresse - Dénomination, n° BCE, Siège),
       représenté(e) par M ..................................................................................
      (Nom, Prénom, Qualité, Domicile)

3.  ................................................................................................................
       ..................................................................................................................

      (Nom, Prénom, Adresse - Dénomination, n° BCE, Siège),
       représenté(e) par M ..................................................................................
      (Nom, Prénom, Qualité, Domicile)

Sollicitons auprès de votre Chambre une médiation destinée à tenter de mettre fin au différend qui nous oppose au sujet de : (bref exposé du litige).....................................................................................................................................................  ......................................................................................................................................................  ......................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... 
 
La médiation repose sur une base volontaire et il y pourra être mis fin à tout moment par chacun de nous, sans que cela puisse lui porter préjudice.
 

Nous avons conscience de la confidentialité des communications échangées en cours de la médiation.
 

Les honoraires et les frais du médiateur seront répartis de manière égale entre chacune des parties / acquittés exclusivement par ……………………………………
(biffer ce qui ne convient pas).


En l’attente de la convocation du médiateur que nous vous invitons à désigner, nous vous prions de croire, Monsieur le Président, en l’expression de
nos sentiments très distingués.

 

 

 

Nom, Prénom / Dénomination des requérants, et Signature